UGO学院高等部
湖西市の通信制高校サポート校（八洲学園大学国際高等学校 提携サポート校）
学費支援制度 減額申請書
この用紙にご記入のうえ、添付書類とあわせて面談時にご提出ください。
申請日 年 月 日
1．生徒（お子様）について
| お名前 | 生年月日 | 年 月 日 | |
|---|---|---|---|
| ふりがな | 学年 | 高校 年 |
2．申請者（保護者）について
| お名前 | 生徒との関係 | ||
|---|---|---|---|
| ご住所 | 〒 － | ||
| 電話番号 | メールアドレス | ||
3．申請する制度（いずれか1つを選んでください。併用はできません）
|
きょうだい在籍支援
月額サポート料から 10,000円を減額（38,500円 → 28,500円）
在籍しているごきょうだいのお名前
所属
※所属：フリースクール（小・中等部）／高等部／パソコン教室 のいずれかをご記入ください。
ひとり親家庭支援
月額サポート料から 10,000円を減額（38,500円 → 28,500円）
特別支援枠
月額サポート料を個別に減額（年間3名）
上の2つに当てはまらないものの、経済的な事情で就学が難しい場合にお申し込みいただけます。
差し支えない範囲で、ご事情をお書きください。 |
4．添付書類（該当するものに✓を入れ、写しを添付してください）
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児童扶養手当証書
ひとり親家庭等医療費受給者証 健康保険証 住民票 その他（）
※ひとり親家庭支援は上段のいずれか1点、きょうだい在籍支援は下段のいずれか1点をご用意ください。
※特別支援枠は、面談の際に必要な書類をご案内します。 |
5．ご署名
2ページ目「ご確認いただく事項」（全5項目）をお読みいただき、内容に同意のうえ申請します。
| 申請者 署名 | 印 |
|---|
—— これより下は学院が記入します。ご記入は不要です ——
学院記入欄
| 受付日 | 年 月 日 | 受付者 | |
|---|---|---|---|
| 審査結果 | 承認 不承認 特別支援枠として承認（ 名／3名） | ||
| 減額額 | 月額 円 | 適用期間 | 年 月 ～ 年 月 |
| 添付書類の確認 | 確認済 | 承認者 | |
| 備考 | |||